Xeyr, perianal fistul xəstəliyi öz-özünə sağala bilməz. Anal fistul düz bağırsaq (anal kanal) ilə anus ətrafındakı dəri arasında yaranan anormal bir tuneldir. Bu kanalın divarları zamanla hüceyrələrlə (epitel təbəqəsi ilə) örtüldüyü üçün qalıcı bir struktura çevrilir və bədən tərəfindən öz-özünə bağlanmır.
1. Patogenez: Niyə öz-özünə sağalma (Spontan Remissiya) qeyri-mümkündür?
Xəstəliyin əsasında Parks tərəfindən irəli sürülmüş "Kriptoqlandulyar fərziyyə" dayanır.
- Xronikləşmə mexanizmi: Dentat xətt (linea dentata) səviyyəsində yerləşən anal kriptlərin infeksiyalaşması və ardınca intersfinkterik anal vəzilərin obstruksiyası kəskin perianal abseslə nəticələnir. Abses drenaj olunduqdan sonra (istər spontan, istərsə də cərrahi) daxili kriptal açılış ilə perianal dəri arasındakı xroniki trakt qalır.
- Epitelizasiya bariyeri: Zaman keçdikcə bu traktın daxili divarı qranulyasiya toxuması və daxili anal kanaldan miqrasiya edən epitel hüceyrələri (epitelizasiya) ilə örtülür. Epitelizasiya olunmuş tunel bədən tərəfindən yad bir struktur kimi qəbul edilmir və fibrozis prosesi traktın öz-özünə kollapsına (birləşməsinə) mane olur.
- Davamlı mikrobioloji axın: Düz bağırsaq daxili yüksək təzyiq və daimi nəcis (bakterial) axını traktın daxili sfinkter spazmı fonunda davamlı infeksiyalaşmasına və drenajın bloklanaraq təkrar absesləşməsinə (residivə) gətirib çıxarır.
2. Parks Klassifikasiyası və Anatomik Münasibətlər
Cərrahi taktikanın seçilməsi fistul traktının anal sfinkter kompleksi ilə anatomik əlaqəsinə əsaslanır:
- İntersfinkterik (70%): Trakt daxili sfinkteri kəsir, lakin xarici sfinkterə daxil olmadan intersfinkterik sahə ilə aşağı enir.
- Transsfinkterik (25%): Trakt həm daxili, həm də xarici sfinkter əzələlərini (müəyyən səviyyədə) keçərək isxiorektal fossaya açılır.
- Suprasfinkterik (5%): İntersfinkterik sahədən yuxarı, puborektal əzələnin üzərindən keçərək isxiorektal sahəyə enir.
- Ekstrasfinkterik (1%): Sfinkter kompleksindən tamamilə kənar, levator ani əzələsinin yuxarısından rektuma açılır (çox vaxt travmatik və ya Kron xəstəliyi mənşəli).
- Qeyd: Müalicə taktikası baxımından fistullar Sadə (sfinkterin <30%-ni əhatə edən aşağı inter/transsfinkterik) və Mürəkkəb (yüksək transsfinkterik, suprasfinkterik, çoxşaxəli, residiv verən və ya pasiyentdə inkontinensiya riski olan) qruplara bölünür.
3. Müasir Cərrahi İdarəetmə Metodları
Müalicənin əsas məqsədi fistul traktını ləğv etmək və anal kontinensiyanı (nəcis saxlama qabiliyyətini) tam qorumaqdır.
A. Konvensional Metodlar (Sfinkter kəsici)
- Fistulotomiya: Sadə və aşağı fistullarda qızıl standartdır. Trakt "over a probe" (prob üzərində) boylama kəsilir, qranulyasiya toxuması küretaj olunur və yaranın daxildən xaricə ikincili sağalması (marsupializasiya) təmin edilir. Yüksək fistullarda kontinensiya pozulması riski yaratdığı üçün kontrendikedir.
B. Sfinkter Qoruyucu (Sphincter-Sparing) Metodlar
Mürəkkəb və yüksək yerləşən fistullarda əzələ liflərini zədələməmək üçün tətbiq olunur:
- Seton tətbiqi (Drenaj və ya Kəsici): Yüksək fistullarda infeksiyanı/sepsisi kontrol etmək və traktı fibrozisləşdirmək üçün xüsusi saplar keçirilir. Non-cutting (boş) seton xroniki drenaj yaradaraq ikincili mərhələ əməliyyatına zəmin hazırlayır.
- LIFT (Ligation of Intersphincter Fistula Tract): İntersfinkterik sahəyə daxil olaraq fistul traktının tapılması, bağlanması və kəsilməsi prinsipinə əsaslanır. Sfinkter əzələsinə toxunulmadığı üçün qoruyuculuğu çox yüksəkdir.
- Endorektal Advancement Flap (Mukozal Flep): Daxili açılışın düz bağırsaq divarından hazırlanan mukozal və ya tam qat fleplə (faskin) bağlanmasıdır.
- Lazer Müalicəsi (FiLaC – Fistula Laser Closure): Trakt daxilinə daxil edilən radial lazer fıberi ilə epitel toxuması denaturasiya olunur və trakt daxildən fotokoaqulyasiya ilə büzülərək bağlanır.
- VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment): Fistuloskop vasitəsilə traktın daxili vizuallaşdırılır, koaqulyasiya edilir və daxili açılış stapler və ya fleplə bağlanır.
- Bioloji Pluqlar və Fibrin Yapışqanları: Kollagen pluqlar (plug) və ya fibrin yapışqanları ilə traktın doldurulması metodudur; invaziv olmasa da, residiv faizi digər metodlara nisbətən daha yüksəkdir.
4. Diferensial Diaqnoz və Sistemik Etiologiya
Perianal fistullarla qarşılaşdıqda, kriptoqlandulyar patologiyadan başqa, xüsusilə multifokal və ya müalicəyə rezistent hallarda aşağıdakı patologiyalar mütləq kənarlaşdırılmalıdır:
Kron Xəstəliyi, perianal Kron xəstəliyində patogenezdə Epithelial-to-Mesenchymal Transition (EMT) və transformator artım faktoru (TGF-β) mühüm rol oynayır. Bu xəstələrdə cərrahiyyə ilə yanaşı mütləq anti-TNF (İnfliximab) və bioloji müalicələr kombinə edilməlidir.
- Hidradenitis Suppurativa: Perianal apokrin vəzilərin xroniki iltihabıdır, traktlar adətən anal kanalla əlaqəli olmur.
- Spesifik infeksiyalar: Vərəm (Tuberculosis), aktinomikoz və ya bədxassəli şişlərin (adenokarsinoma) perforasiyası.
Müayinə zamanı qızıl standart olaraq Pelvik MRT və ya Endoanal Ultrasəs (EAUS) vasitəsilə daxili açılışın saat əqrəbi istiqaməti və Goodsall qaydasına görə yerləşməsi dəqiqləşdirilməlidir.
Dr. Cavan Xubanov
Ümumi cərrah, proktoloq. Referans Hayat Hospital Cərrahiyyə şöbəsində ən müasir lazer texnologiyaları ilə əməliyyatları icra edir.
💬 Həkimlə Bu Mövzuda Əlaqə Saxla ➔